Νέα

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Στόχος Να αξιολογηθεί η διαγνωστική απόδοση του κατωφλίου προδρόμου νατριουρητικού πεπτιδίου Ν-τερματικού τύπου Β (NT-proBNP) σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και να αναπτυχθεί και να επικυρωθεί ένα εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων που συνδυάζει τη συγκέντρωση NT-proBNP με κλινικά σημεία.
Διεξήγαγε 14 μελέτες από 13 χώρες, συμπεριλαμβανομένων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών και προοπτικών μελετών παρατήρησης.
Μεμονωμένα δεδομένα σε επίπεδο συμμετεχόντων από 10 έως 369 ασθενείς με ύποπτη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια συγκεντρώθηκαν για μια μετα-ανάλυση για την εκτίμηση των αποκοπών NT-proBNP.Έχει αναπτυχθεί και επικυρωθεί ένα εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), το οποίο συνδυάζει το NT-proBNP με κλινικές μεταβλητές για να αναφέρει την πιθανότητα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε μεμονωμένους ασθενείς.
Αποτελέσματα.Συνολικά, το 43,9% (4549/10~369) των ασθενών διαγνώστηκε με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (73,3% (2286/3119) και το 29,0% (1802/6208) των ασθενών με και χωρίς προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια).το συνιστώμενο όριο αποκοπής από τη διοίκηση των 300 pg/mL έχει αρνητική προγνωστική αξία 94,6% (95% διάστημα εμπιστοσύνης, 91,9% έως 96,4%). παρά τη χρήση ορίων κανόνα-σε συγκεκριμένη ηλικία, η θετική προγνωστική αξία κυμαινόταν σε 61,0% (55,3% έως 66,4%), 73,5% (62,3% έως 82,3%) και 80,2% (70,9% έως 87,1%), σε ασθενείς ηλικίας <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών, αντίστοιχα. παρά τη χρήση ορίων κανόνα-σε συγκεκριμένη ηλικία, η θετική προγνωστική αξία κυμαινόταν σε 61,0% (55,3% έως 66,4%), 73,5% (62,3% έως 82,3%) και 80,2% (70,9% έως 87,1%) στους ασθενείς ηλικίας <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών, αντίστοιχα. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала σε 61,0% (από 55,3% έως 66,4%), 73,5% (από 62,3% έως 82,3%) και 80,2% (από 70,9% έως 87,1%) σε ηλικία <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών. Παρά τη χρήση των ορίων ηλικίας στους κανόνες, η θετική προγνωστική αξία κυμαινόταν σε 61,0% (από 55,3% σε 66,4%), 73,5% (από 62,3% σε 82,3%) και 80,2% (από 70,9% σε 87,1%) στους ασθενείς ηλικίας <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών, αντίστοιχα.Παρά τη χρήση ορίων ηλικίας στον κανόνα, μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών, οι θετικές προγνωστικές τιμές ήταν 61,0% (εύρος 55,3% έως 66,4%), 73,5% (εύρος 62,3% έως 82,3%) και 80,2% (από 70,9%) % σε 87,1%).) αλλαγή μεταξύ. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών. <50 ετών, 50-75 ετών και >75 ετών.Οι κλινικές εκδηλώσεις διέφεραν στις περισσότερες υποομάδες, ειδικά σε ομάδες με παχυσαρκία, νεφρική ανεπάρκεια ή ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Ο CoDE-HF ήταν καλά βαθμονομημένος και είχε εξαιρετική διάκριση μεταξύ ασθενών με και χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας (περιοχή κάτω από την καμπύλη λειτουργίας του δέκτη 0,846 (0,830 έως 0,862) και 0,925 (0,919 έως 0,932), αντίστοιχα, και βαθμολογία Brier 0,130 και 0,099, αντίστοιχα).).Σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, η διάγνωση ήταν συνεπής σε όλες τις υποομάδες με χαμηλή πιθανότητα 40,3% (2502/6208) (αρνητική προγνωστική τιμή 98,6%, 97,8% έως 99,1%) και 28,0% (1737/6208) Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ήταν υψηλή (θετική προγνωστική αξία 75,0%, 65,7% έως 82,5%).
Συμπεράσματα Σε μια διεθνή συλλογική αξιολόγηση της διαγνωστικής απόδοσης του NT-proBNP, τα συνιστώμενα όρια στις κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας διέφεραν ευρέως μεταξύ σημαντικών υποομάδων ασθενών.Το CoDE-HF Decision Support Tool ενσωματώνει το NT-proBNP σε συνεχείς μετρήσεις και άλλες κλινικές μεταβλητές, παρέχοντας μια πιο συνεπή, ακριβή και εξατομικευμένη προσέγγιση.
Σχεδόν 1 εκατομμύριο άνθρωποι στο Ηνωμένο Βασίλειο υποφέρουν από καρδιακή ανεπάρκεια και ο επιπολασμός αναμένεται να αυξηθεί κατά περίπου 50% τα επόμενα 25 χρόνια λόγω της γήρανσης του πληθυσμού.1 Η μη αντιρροπούμενη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ευθύνεται για το 5% όλων των μη προγραμματισμένων νοσηλειών.2 Η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι πρόκληση και τόσο οι εθνικές όσο και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη διενέργεια δοκιμών για νατριουρητικά πεπτίδια για να βοηθήσουν στη διάγνωση.345678 Παρά αυτές τις συστάσεις, η δοκιμή του Ν-τερματικού προδρόμου νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β (NT-proBNP) δεν έχει πραγματοποιηθεί συνήθως, εν μέρει λόγω ανησυχιών σχετικά με την κλινική του χρησιμότητα στον πραγματικό κόσμο.Μελέτες που διερευνούν τη διαγνωστική απόδοση του NT-proBNP έχουν διεξαχθεί κυρίως σε σχετικά μικρές επιλεγμένες κοορτές ασθενών, γεγονός που περιορίζει την ικανότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων σε κλινικά σημαντικές υποομάδες, όπως ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή παχυσαρκία, όπου αυτά τα χαρακτηριστικά ποικίλλουν. θετικώς.ολοένα και συχνότερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.91011 Οι προσεγγίσεις στατιστικής μοντελοποίησης που λαμβάνουν υπόψη τα χαρακτηριστικά των ασθενών για να παρέχουν πιο εξατομικευμένες εκτιμήσεις ενδέχεται να έχουν πιο συνεπή διαγνωστική απόδοση σε υποσύνολα ασθενών.12
Αν και πολλά μοντέλα έχουν αναπτυχθεί για την πρόβλεψη της πρόγνωσης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, λίγα μοντέλα μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.13141516171819 Προηγούμενες προσπάθειες είχαν πολλά πλεονεκτήματα, αλλά περιλάμβαναν υποκειμενικές μεταβλητές, όπως πιθανότητες προ-δοκιμών των κλινικών ιατρών ή περιγραφές συμπτωμάτων ασθενών.Επιπλέον, συμπεριέλαβαν το NT-proBNP ως δυαδική μεταβλητή και δεν έλαβαν υπόψη τις δυναμικές και μη γραμμικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ του NT-proBNP και άλλων κλινικών μεταβλητών.Προηγούμενες προσπάθειες ανάπτυξης και επικύρωσης διαγνωστικών κλιμάκων περιλάμβαναν επίσης έναν περιορισμένο αριθμό ασθενών από μια μεμονωμένη μονάδα, γεγονός που απέκλειε την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας εντός των υποομάδων και περιόριζε την πιθανότητα εξωτερικής γενίκευσης.
Σε αυτήν τη συλλογική διεθνή ανάλυση, αξιολογήσαμε τη διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων ορίων NT-proBNP των κατευθυντήριων γραμμών για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια σε ένα υποσύνολο ασθενών.Στη συνέχεια, αναπτύξαμε και επικυρώσαμε ένα εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων για ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας που χρησιμοποίησε ένα στατιστικό μοντέλο για να συνδυάσει τις συγκεντρώσεις NT-proBNP με κλινικά χαρακτηριστικά.
Πραγματοποιήσαμε μια συστηματική ανασκόπηση για τον εντοπισμό μελετών που αξιολογούν τη διαγνωστική απόδοση του NT-proBNP σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Ενημερώσαμε μια προηγούμενη ανασκόπηση από τους Roberts et al1 για να συμπεριλάβουμε τις λέξεις-κλειδιά "καρδιακή ανεπάρκεια" και "νατριουρητικά πεπτίδια" αναζητώντας το Embase, το Medline και το Cochrane Central Register of Controlled Trials για τίτλους και περιλήψεις που δημοσιεύθηκαν στις 18 Αυγούστου 2021 (Συμπληρωματικό κείμενο 1) .Οι μελέτες θεωρήθηκαν επιλέξιμες εάν πληρούσαν τα ακόλουθα προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης: εγγραφή ασθενών ηλικίας ≥18 ετών με ύποπτη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια στο πλαίσιο έκτακτης ανάγκης, μέτρηση NT-proBNP σε δείγματα αίματος που ελήφθησαν κατά την αρχική αξιολόγηση του ασθενούς την ημέρα εισαγωγής, και Η διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας έγινε χρησιμοποιώντας αποδεκτά πρότυπα αναφοράς.Δύο ερευνητές (KKL και MA) εξέτασαν ανεξάρτητα όλες τις μελέτες που προσδιορίστηκαν με συστηματική αναζήτηση βιβλιογραφίας και ένας τρίτος (NLM) έλαβε μια απόφαση σύγκρουσης χρησιμοποιώντας ένα προκαθορισμένο πρωτόκολλο (μητρώο PROSPERO: CRD42019159407).
Επικοινωνήσαμε με τους αντίστοιχους συγγραφείς για όλες τις επιλέξιμες κοόρτες για να ζητήσουμε πληροφορίες σχετικά με τις συγκεντρώσεις NT-proBNP, επιβεβαιωμένη διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, δημογραφικά στοιχεία (ηλικία, φύλο, φυλή), προηγούμενο ιστορικό (καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, ανώνυμο επίπεδο ασθενούς) .δεδομένα για διαβήτη), υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, χρόνια νεφρική νόσο), φυσιολογικές παραμέτρους (καρδιακός ρυθμός και αρτηριακή πίεση) κατά την αρχική εξέταση, κλινικά αιματολογικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά.Ελέγξαμε με όλους τους σχετικούς συγγραφείς για την ακρίβεια, τους ορισμούς των μεταβλητών και την πληρότητα πριν από τη συμφωνία.Όλες οι μελέτες διεξήχθησαν σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και εγκρίθηκαν δεοντολογικά ώστε να επιτρέπεται η ανταλλαγή δεδομένων σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενούς για αυτήν τη μετα-ανάλυση.Δύο ερευνητές (KKL και MA) αξιολόγησαν ανεξάρτητα τον κίνδυνο μεροληψίας για κάθε μελέτη χρησιμοποιώντας το Εργαλείο Αξιολόγησης Ποιότητας Μελέτης στη Διαγνωστική Ακρίβεια, έκδοση 2 (QUADAS-2) και 20 διενέξεις επιλύθηκαν από ένα τρίτο μέρος (NLM).
Εξάγαμε μετα-εκτιμήσεις με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης της ευαισθησίας, της ειδικότητας, της αρνητικής προγνωστικής αξίας και της θετικής προγνωστικής αξίας του συνιστώμενου κατευθυντηρίου ορίου αποκλεισμού NT-proBNP (300 pg/mL) 58 και των ορίων κανόνα-σε συγκεκριμένη ηλικία ( 450, 900 και 1800 pg/mL για ασθενείς ηλικίας <50, 50-75 και >75 ετών, αντίστοιχα)7 για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια χρησιμοποιώντας προσέγγιση δύο σταδίων, με εκτιμήσεις που υπολογίζονται χωριστά σε κάθε μελέτη και στη συνέχεια συγκεντρώνονται σε μελέτες σε ένα μοντέλο διωνυμικών-φυσιολογικών τυχαίων επιδράσεων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο DerSimonian και Laird.21 Περαιτέρω αξιολογήσαμε την απόδοση αυτών των ορίων σε προκαθορισμένες υποομάδες διαστρωματοποιημένες κατά ηλικία, φύλο, εθνικότητα, δείκτη μάζας σώματος, νεφρική λειτουργία, αναιμία και την παρουσία συννοσηρότητες (προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, κολπική μαρμαρυγή, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 και >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостатохности со использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом аследовани.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная αποστάτοκότητα в анамнезе, артериальная гипертензия, υπερλιπιδαιμία, сахарный дијабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们对指南推荐的 NT-proBNP 排除阈值 (300 pg/mL)58 和年龄特定的排除阈值 (对于年龄 <50、50-75 和 >75 岁的患者，急性心力衰竭分别为 450、900 和 1800 pg /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在按年龄、性别、种族、体重指数、肾功能、贫血和存在合并症（既往心力衰竭、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动、慢性阻塞性肺病）。我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пг/мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 стр. /мл ).评估按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病）。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 以 排除 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 的 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75%。
Υπολογίσαμε μια τιμή (0-100) που αντιστοιχεί στην πιθανότητα εμφάνισης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε μεμονωμένο ασθενή χρησιμοποιώντας στατιστική μοντελοποίηση.Λόγω σημαντικών διαφορών στον επιπολασμό των συννοσηροτήτων και της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, αναπτύξαμε και επικυρώσαμε μοντέλα για ασθενείς με και χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια, αντίστοιχα.Χρησιμοποιήσαμε τις συγκεντρώσεις NT-proBNP ως συνεχή μέτρηση και επιλέξαμε απλές αντικειμενικές κλινικές μεταβλητές που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια που είχαν την υψηλότερη σχετική σημασία κατά τη φάση εκπαίδευσης του μοντέλου μας (ηλικία, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης, αιμοσφαιρίνη, σώματα δείκτη μάζας )., καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, περιφερικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και ισχαιμική καρδιοπάθεια) (Συμπληρωματικό κείμενο 2).
Κατά την ανάπτυξη του Code-HF, αξιολογήσαμε τέσσερα διαφορετικά στατιστικά μοντέλα: Γενικευμένα γραμμικά μικτά μοντέλα, Naive Bayes, Random Forest και Extreme Gradient Boost (XGBoost) (Συμπληρωματικό Κείμενο 2).222324 Για να λάβουμε υπόψη τα δεδομένα που λείπουν στις μελέτες (Συμπληρωματικό Σχήμα Α), πολλαπλασιάσαμε τα τεκμαρτά 10 σύνολα δεδομένων χρησιμοποιώντας από κοινού μοντελοποιημένο πολλαπλό τεκμαρτό με έναν τυχαιοποιημένο ειδικό για τη μελέτη πίνακα συνδιακύμανσης που αντιστοιχεί σε αλγόριθμο αλυσίδας Monte Carlo Markov.25 Πραγματοποιήσαμε πολλαπλούς υπολογισμούς για όλες τις μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο εκτός από το NT-proBNP.Πραγματοποιήσαμε 10 επαναλήψεις δεκαπλάσιας διασταυρούμενης επικύρωσης για κάθε μοντέλο και χρησιμοποιήσαμε τη διάμεση εκτίμηση της επανάληψης και τα τεκμαρτά σύνολα δεδομένων ως εκτίμηση CoDE-HF για κάθε ασθενή.Στη συνέχεια, εντοπίσαμε βαθμολογίες που ταξινόμησαν το μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με υψηλή ή χαμηλή πιθανότητα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, με την καλύτερη απόδοση για αποκλεισμό (75% θετική προγνωστική αξία και 90% ειδικότητα) και για αποκλεισμό (98% αρνητική προγνωστική αξία και 90 % ειδικότητα) % ευαισθησία) σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.
Αξιολογήσαμε την απόδοση κάθε μοντέλου σε μια σειρά διαγνωστικών μετρήσεων (περιοχή κάτω από την καμπύλη λειτουργίας του δέκτη, βαθμολογία Brier, ποσοστό ασθενών που επιτυγχάνουν βέλτιστα κριτήρια υψηλής και χαμηλής πιθανότητας και θετικές και αρνητικές προγνωστικές τιμές για υποομάδες ασθενών).Η βαθμολογία Brier είναι ένα μέτρο διάκρισης και βαθμονόμησης που υπολογίζεται λαμβάνοντας το τυπικό σφάλμα μεταξύ των προβλεπόμενων πιθανοτήτων και των παρατηρήσεων.26 Επιλέξαμε το πιο αποτελεσματικό μοντέλο για το εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων Code-HF.Αξιολογούμε την απόδοση του CoDE-HF χρησιμοποιώντας ανάλυση καμπύλης απόφασης και εσωτερική και εξωτερική διασταυρούμενη επικύρωση.Εν συντομία, αυτή η προσέγγιση αγνοεί επαναληπτικά μία μελέτη τη φορά για εξωτερική επικύρωση και χρησιμοποιεί τις υπόλοιπες μελέτες για την ανάπτυξη του μοντέλου.27 Δεν εισαγάγαμε τιμές στα εξωτερικά επικυρωμένα σύνολα δεδομένων και επομένως δεν επικυρώσαμε εξωτερικά για τις περισσότερες από τις μελέτες.Η μεταβλητή απουσίαζε εντελώς (Συμπληρωματικό Σχήμα Α).Χρησιμοποιήσαμε την έκδοση R 4.1.2 για όλες τις αναλύσεις.
Στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων συμμετείχαν ασθενείς και μέλη της δημόσιας επιτροπής.Υπάρχουν σχέδια για τη διάδοση των αποτελεσμάτων στη σχετική κοινότητα ασθενών.
Επικοινωνήσαμε με ερευνητές από 30 επιλέξιμες μελέτες, από τις οποίες οι 19 απάντησαν.Δεκατέσσερις μελέτες (12 προοπτικές μελέτες κοόρτης και δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές) παρείχαν δεδομένα σε επίπεδο ασθενούς από 10 έως 369 ασθενείς με ύποπτη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (μέση ηλικία 69,3 έτη· 53,3% άνδρες) από 13 χώρες (Πίνακας 1).Σχήμα Β;Συμπληρωματικοί πίνακες Α και Β) 1528293031323334353637383940 Όλες οι μελέτες διεξήχθησαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, με εξαίρεση μία μελέτη που περιελάμβανε καρδιακούς και πνευμονικούς ασθενείς (μέσος όρος 488 ασθενείς ανά μελέτη (τεταρτημόριο. Διάσταση δυαδικών ψηφίων 322–1053).Συνολικά, το 43,9% (4549/10.369) των ασθενών είχαν επιβεβαιωμένη διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (διάμεσος επιπολασμός της μελέτης 46% (31–54%).Σε ασθενείς με προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, η συχνότητα εμφάνισης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας ήταν υψηλότερη από ό,τι σε ασθενείς χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια (73,3% (2286/3119) έναντι 29,0% (1802/6208)) (Συμπληρωματικός Πίνακας Γ).
Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών που διαστρωματώνονται με διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Οι τιμές είναι αριθμοί (ποσοστά) εκτός εάν σημειώνεται διαφορετικά
Στο συνιστώμενο όριο αποκλεισμού των 300 pg/mL της κατευθυντήριας γραμμής, η συνδυασμένη μετα-εκτίμηση της αρνητικής προγνωστικής αξίας, της ευαισθησίας, της θετικής προγνωστικής αξίας και της ειδικότητας του NT-proBNP στο γενικό πληθυσμό ήταν 94,6% (95% διάστημα εμπιστοσύνης, 91,9%) .σε 96,4%), 96,8% (από 94,6% σε 98,1%), 62,9% (από 51,3% σε 73,3%) και 49,3% (από 35,4 % σε 63,4%) (Εικόνα 1, Συμπληρωματικός Πίνακας Δ).Συνολικά, το 30,4% (3148/10.369) των ασθενών είχαν επίπεδα NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL.Ωστόσο, υπήρξε αξιοσημείωτη ετερογένεια μεταξύ των υποομάδων ασθενών και των μελετών (Εικόνα 2· Εικόνα 3· Συμπληρωματικά Σχήματα Γ και Δ).Οι αρνητικές προγνωστικές τιμές ήταν χαμηλότερες σε ασθενείς ηλικίας ≥75 ετών (88,2%, από 83,5% σε 91,8%), καθώς και σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας (79,4%, από 68,4% σε 87,3%) και παχυσαρκίας (90,4%, από 84,5% σε 87,3%).94,2%.
Ν-τερματικό κατώφλι του νατριουρητικού πεπτιδίου προ-Β-τύπου (NT-proBNP) σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.Επάνω αριστερά: Αρνητική προγνωστική τιμή της συγκέντρωσης NT-proBNP για αποκλεισμό της διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Κάτω αριστερά: Σωρευτικό ποσοστό ασθενών με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας με συγκεντρώσεις NT-proBNP κάτω από κάθε όριο.Επάνω δεξιά: Θετική προγνωστική αξία της συγκέντρωσης NT-proBNP για τη διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Κάτω δεξιά: Σωρευτικό ποσοστό ασθενών με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας με συγκεντρώσεις NT-proBNP πάνω από κάθε όριο.
Διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων από τις κατευθυντήριες γραμμές Ν-τερματικών ορίων για νατριουρητικό πεπτίδιο προ-Β τύπου σε υποομάδες ασθενών: κατώφλι αρνητικής προγνωστικής αξίας 300 pg/mL.ΧΑΠ = χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.eGFR = εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης
Διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων κατευθυντήριων ουδών NT-proBNP σε υποομάδες ασθενών: θετική προγνωστική αξία των ορίων συγκεκριμένης ηλικίας σε υποομάδες ασθενών (450, 900 και 1800 pg/mL για <50, 50-75 και >75 έτη, αντίστοιχα). Διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων κατευθυντήριων ουδών NT-proBNP σε υποομάδες ασθενών: θετική προγνωστική αξία των ορίων συγκεκριμένης ηλικίας σε υποομάδες ασθενών (450, 900 και 1800 pg/mL για <50, 50-75 και >75 έτη, αντίστοιχα). Διαγνωστική αποτελεσματικότητα αναφορικά με το NT-proBNP για την ομάδα ασθενών: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгруппп παθογόνους (450, 7-5, 900,00,00:00,00:00:00,00:00,00:00,00:00,00:00,00:00,00:00% έως 90.000 ετών). Διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων από τις κατευθυντήριες γραμμές ορίων NT-proBNP για υποομάδες ασθενών: θετική προγνωστική αξία των ορίων ειδικών για την ηλικία για υποομάδες ασθενών (450, 900 και 1800 pg/mL για <50, 50-75 και >75 έτη, αντίστοιχα) .指南推荐的跨患者亚组的NT-proBNP 阈值的诊断性能：跨患者亚组的年龄特异性阈值的阳性预测值（分别为450、900 和1800 pg/mL，<50、50-75 和>75岁）.指南 推荐 的 跨患者 的 nt-Probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Διαγνωστική απόδοση των συνιστώμενων κατευθυντήριων ουδών NT-proBNP ορίων για υποομάδες ασθενών: θετική προγνωστική αξία των ορίων ειδικής ηλικίας για υποομάδες ασθενών (450, 900 και 1800 pg/mL, <50, 50-75 και >75, αντίστοιχα για την ηλικία ) .ΧΑΠ = χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.eGFR = εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης
Οι συγκεντρωτικές μετα-εκτιμήσεις της θετικής προγνωστικής αξίας των ορίων ηλικίας του κανόνα NT-proBNP 450, 900 και 1800 pg/mL ήταν 61,0% (55,3% έως 66,4%), 73,5% (62,3% έως 82 ). 3%) και 80,2%, αντίστοιχα (70,9% έως 87,1%) (Πίνακας 2).Οι αντίστοιχες ειδικότητες ήταν 87,8% (79,5% έως 93,0%), 81,1% (72,6% έως 87,5%) και 73,1% (65,2% έως 79,8%).Συνολικά, το 48,7% (5052/10.369) των ασθενών με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας είχαν NT-proBNP πάνω από αυτά τα όρια ηλικίας.Παρά την ετερογένεια μεταξύ των ηλικιακών ομάδων, τη νεφρική λειτουργία και τον επιπολασμό της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, εντός των υποομάδων, τα όρια ηλικίας των κανόνων είχαν θετικές προγνωστικές τιμές πάνω από μια μεμονωμένη αποκοπή των 300 pg/mL (Συμπληρωματικό Σχήμα EI) .
Διαγνωστική απόδοση του ορίου ηλικίας προδρόμου νατριουρητικού πεπτιδίου Ν-τερματικού τύπου Β (NT-proBNP) για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια
Συνολικά, εντοπίσαμε επτά μελέτες με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας (Συμπληρωματικός Πίνακας Α).Σε αναλύσεις ευαισθησίας που περιορίζονται σε μελέτες τυφλές σε συγκεντρώσεις NT-proBNP για την κρίση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και μελέτες με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας, τα συνιστώμενα διαγνωστικά χαρακτηριστικά και τα όρια ηλικίας για NT-proBNP παρέμειναν αμετάβλητα (Συμπληρωματικοί πίνακες E και F )..
Το όριο των 100 pg/mL NT-proBNP πληρούσε τα καλύτερα κριτήρια αποκλεισμού με συνδυασμένη αρνητική προγνωστική τιμή 97,8% (εύρος 95,8% έως 98,8%) και ευαισθησία 99,3% (εύρος 98,5% έως 99,7 %) (Συμπλήρωμα) .Ωστόσο, μόνο το 17,9% (1851/10~369) των ασθενών είχαν συγκεντρώσεις NT-proBNP κάτω από 100 pg/mL και ήταν αρνητικοί σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο και ιστορικό διαταραχών. Οι προβλέψεις παραμένουν φτωχές ..Νεφρική λειτουργία (Συμπληρωματικό Σχήμα J).Ομοίως, το όριο αποκοπής 1000 pg/mL NT-proBNP πληρούσε τα καλύτερα κριτήρια αξιολόγησης με θετική προγνωστική αξία 74,9% (64,4% έως 83,2%) και ειδικότητα 76,1% (65,6% έως 84,2%).ήταν χαμηλότερα.Διαφορά.Ήταν επίσης χαμηλότερο σε υποομάδες ασθενών, ειδικά σε εκείνες χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας (θετική προγνωστική τιμή 62%, 41% έως 79%) (Συμπληρωματικός Πίνακας Δ, Συμπληρωματικό Σχήμα Κ).
Το μοντέλο ενίσχυσης ακραίας κλίσης (XGBoost) και το γενικευμένο γραμμικό μικτό μοντέλο ήταν τα μοντέλα με την καλύτερη απόδοση (περιοχή κάτω από την καμπύλη στη συνολική κοόρτη εκπαίδευσης 0,925 (95% CI 0,919 έως 0,932) και 0,931 (0,925 έως 0,937 S πλήθος), αντίστοιχα) Κείμενο 2).Αν και η απόδοση του XGBoost είναι παρόμοια με τα γενικευμένα γραμμικά μικτά μοντέλα, το βασικό πλεονέκτημα του XGBoost είναι η ικανότητά του να υπολογίζει βαθμολογίες όταν λείπουν τιμές.Αυτό είναι ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που ελπίζουμε να εφαρμόσουμε στο εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων CoDE-HF για να διευκολύνουμε την εφαρμογή του στην κλινική πράξη, γι' αυτό και επιλέξαμε το μοντέλο XGBoost ως το τελικό μοντέλο για το CoDE-HF.
Ο CoDE-HF ήταν καλά βαθμονομημένος και είχε εξαιρετική διάκριση σε ασθενείς με και χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια (περιοχή κάτω από την καμπύλη λειτουργίας του δέκτη 0,846 (0,830 έως 0,862) και 0,925 (0,919 έως 0,932) και βαθμολογία Brier 0,130 και 0,130, αντίστοιχα).0,099) (Εικ. 4, Συμπληρωματικό Σχ. L).Μια βαθμολογία CoDE-HF 4,7 παρέχει μια αρνητική προγνωστική τιμή 98,6% (97,8% έως 99,1%) και μια ευαισθησία 98,1% (96,9% έως 98,9%) (Συμπληρωματικός πίνακας G) και η βαθμολογία 51,2 παρέχει μια θετική προγνωστική αξία.τιμή 75,0% (65,7%) 82,5%), η ειδικότητα ήταν 92,2% (87,5% έως 95,2%) των ασθενών χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Αυτά τα ποσοστά συμπερίληψης και αποκλεισμού είχαν παρόμοια διαγνωστική απόδοση σε όλες τις υποομάδες (Εικόνα 5, Εικόνα 6, Εικόνα 7). Εάν αυτές οι βαθμολογίες εφαρμόζονταν σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ο CoDE-HF θα εντόπιζε το 40,3% (2502/6208) με χαμηλή πιθανότητα (<4,7) και το 28,0% (1737/6208) με υψηλή πιθανότητα (‰¥51,2) οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Εάν αυτές οι βαθμολογίες εφαρμόζονταν σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ο CoDE-HF θα εντόπιζε το 40,3% (2502/6208) με χαμηλή πιθανότητα (<4,7) και το 28,0% (1737/6208) με υψηλή πιθανότητα (‰¥51,2) οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Εάν ο αριθμός των ασθενών είναι ανεπαρκής, ο κωδικός CODE-HF έχει φθάσει σε 40,3% (2502/6208) με μικρότερο ρυθμό (<4,7) και 28,70% (<4,7) και 28,70% (<4,7) και 28,0% (≥51,2) сердечной недостатохности. Εάν αυτά τα ποσοστά εφαρμόζονταν σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ο CoDE-HF θα ανίχνευε 40,3% (2502/6208) με χαμηλή πιθανότητα (<4,7) και 28,0% (1737/6208) με υψηλή πιθανότητα (≥51,2) καρδιά αποτυχία.οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.(2502/6208) 的 (<4.7) 和 28.0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2) 急性 心力 心力衰竭.如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， code-hf 识别 出 出 40.3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 和 28.0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2 ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 Εκτός από αυτό το κριτήριο προσαρμόζεται σε ασθενείς με ανεπαρκή καταπόνηση, Κωδικός-HF με 40,3% (2502/6208) χαμηλότερο ποσοστό (<4,7) (<4,7) και 28,7% 51,2) острой сердечной недостатохности. Εάν αυτές οι βαθμολογίες εφαρμόζονταν σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ο CoDE-HF θα αποκάλυπτε 40,3% (2502/6208) χαμηλή πιθανότητα (<4,7) και 28,0% (1737/6208) υψηλή πιθανότητα (≥ 51,2) οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.εξάντληση.Μεταξύ των ασθενών με προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, καμία από τις βαθμολογίες στην εκπαιδευτική κοόρτη δεν πληρούσε τα κριτήρια αποκλεισμού του στόχου μας.Η βαθμολογία CoDE-HF ήταν 84,5, η θετική προγνωστική τιμή ήταν 92,7% (89,1% έως 95,2%) και η ειδικότητα ήταν 90,2% (84,0% έως 94,1%).Αυτή η αξιολόγηση θα εντοπίσει το 45,5% (1420/3119) των ασθενών με υψηλή πιθανότητα να αναπτύξουν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (Εικ. 8).Στην ανάλυση της καμπύλης απόφασης σε όλες τις πιθανότητες κατωφλίου, το CoDE-HF είχε υψηλότερο καθαρό κέρδος από το NT-proBNP μόνο (Συμπληρωματικό Σχήμα M).Οι βαθμολογίες CoDE-HF μειώθηκαν ελαφρώς χωρίς ιστορικό προπόνησης (η περιοχή κάτω από την καμπύλη εργασίας του δέκτη ήταν 0,922 (0,916 έως 0,929) και 0,841 (0,825 έως 0,825 σε ασθενείς χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια και προκαρδιακή ανεπάρκεια) 0,857)).Η εσωτερική και η εξωτερική διασταυρούμενη επικύρωση απέδωσαν καλά στην κοόρτη και των δύο μοντέλων (Συμπληρωματικό Σχήμα N).
Η Κλίμακα διάγνωσης και αξιολόγησης της άρθρωσης καρδιακής ανεπάρκειας (CoDE-HF) βαθμονομήθηκε στο παρατηρούμενο ποσοστό ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.Η διακεκομμένη γραμμή υποδεικνύει την ιδανική βαθμονόμηση.Κάθε σημείο αντιστοιχεί σε 100 ασθενείς.Κορυφή: Βαθμονόμηση CoDE-HF σε ασθενή χωρίς προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.Κάτω: Βαθμονόμηση CoDE-HF σε ασθενή με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.
Διαγνωστική απόδοση της Κλίμακας Συνεργατικής Διάγνωσης και Αξιολόγησης Καρδιακής Ανεπάρκειας (CoDE-HF) σε υποομάδες ασθενών.Η βαθμολογία αποκλεισμού CoDE-HF είχε αρνητική προγνωστική αξία 4,7 στην υποομάδα των ασθενών χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Το CoDE-HF χρησιμοποιεί Ν-τερματικές συγκεντρώσεις πρόδρομου νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β ως συνεχείς μετρήσεις και προκαθορισμένες απλές αντικειμενικές κλινικές μεταβλητές (ηλικία, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), αιμοσφαιρίνη, δείκτης μάζας σώματος, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, περιφερικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική Η πνευμονική νόσος (ΧΑΠ) και η στεφανιαία νόσος) παρέχει μια ατομική αξιολόγηση της πιθανότητας διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.
Διαγνωστική απόδοση της κλίμακας CoDE-HF στην κλίμακα Συνεργασίας για τη Διάγνωση και Αξιολόγηση της Καρδιακής Ανεπάρκειας σε υποομάδες ασθενών.Η βαθμολογία του κανόνα CoDE-HF είχε θετική προγνωστική αξία 51,2 στην υποομάδα των ασθενών χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Ο CoDE-HF συγκέντρωσε τις συγκεντρώσεις NT-proBNP ως συνεχείς μετρήσεις και προκαθορισμένες απλές αντικειμενικές κλινικές μεταβλητές (ηλικία, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), αιμοσφαιρίνη, δείκτης μάζας σώματος, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, περιφερικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ).στεφανιαία νόσο) παρέχουν μια ατομική αξιολόγηση της πιθανότητας διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας
Διαγνωστική απόδοση της κλίμακας Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) σε υποομάδες ασθενών.Η βαθμολογία του κανόνα CoDE-HF είχε θετική προγνωστική αξία 84,5 σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας σε μια υποομάδα ασθενών.Ο CoDE-HF συγκέντρωσε τις συγκεντρώσεις NT-proBNP ως συνεχείς μετρήσεις και προκαθορισμένες απλές αντικειμενικές κλινικές μεταβλητές (ηλικία, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), αιμοσφαιρίνη, δείκτης μάζας σώματος, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, περιφερικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ).στεφανιαία νόσο) παρέχουν μια ατομική αξιολόγηση της πιθανότητας διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας
Η Κλίμακα διάγνωσης και αξιολόγησης της άρθρωσης καρδιακής ανεπάρκειας (CoDE-HF) δεν είναι διαγνωστικά αποτελεσματική σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Κορυφή: Αρνητικές και θετικές προγνωστικές τιμές για τις βαθμολογίες CoDE-HF.Η μπλε κατακόρυφη διακεκομμένη γραμμή υποδεικνύει τη βαθμολογία εξάλειψης στόχου 4,7.Η κόκκινη κάθετη διακεκομμένη γραμμή υποδεικνύει τη βαθμολογία κανόνα στόχου 51,2.Κάτω: χάρτης πυκνότητας των βαθμολογιών CoDE-HF σε ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Οι στόχοι αποκλεισμού και κανόνα εντόπισαν το 40,3% των ασθενών με χαμηλή πιθανότητα και το 28,0% με υψηλή πιθανότητα, αντίστοιχα.
Οι ασθενείς που προσδιορίστηκαν ως χαμηλής πιθανότητας από τον CoDE-HF είχαν σημαντικά χαμηλότερη θνησιμότητα από κάθε αιτία και καρδιαγγειακή νόσο στις 30 ημέρες και 1 έτος από ότι οι ασθενείς που προσδιορίστηκαν ως ενδιάμεσοι και υψηλής πιθανότητας (θνησιμότητα από όλες τις αιτίες 30 ημερών: 1.0% σε σύγκριση με 4.0 % και 10,4%).θνησιμότητα από όλες τις αιτίες εντός ενός έτους: 5,9% έναντι 17,8% και 33,4%, αντίστοιχα.Θνησιμότητα 30 ημερών από καρδιαγγειακά νοσήματα: 0,2% έναντι 0,8% και 4,1%.ετήσια θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα: 1,4% έναντι 3,4% και 16,3%, αντίστοιχα) (Εικ. 9). Σε ασθενείς με συγκεντρώσεις NT-proBNP <300 pg/mL σε σύγκριση με αυτές ≥300 pg/mL, τα ποσοστά θνησιμότητας από όλες τις αιτίες ήταν 0,8% έναντι 7,6% στις 30 ημέρες και 5,9% έναντι 26,6% σε ένα έτος, αντίστοιχα, και τα ποσοστά καρδιαγγειακής θνησιμότητας ήταν 0,1% έναντι 2,6% στις 30 ημέρες και 1,3% έναντι 10,2% σε ένα έτος, αντίστοιχα (συμπληρωματικός πίνακας Η· συμπληρωματικό σχήμα Ο). Σε ασθενείς με συγκεντρώσεις NT-proBNP <300 pg/mL σε σύγκριση με αυτές ≥300 pg/mL, τα ποσοστά θνησιμότητας από όλες τις αιτίες ήταν 0,8% έναντι 7,6% στις 30 ημέρες και 5,9% έναντι 26,6% σε ένα έτος, αντίστοιχα, και τα ποσοστά καρδιαγγειακής θνησιμότητας ήταν 0,1% έναντι 2,6% στις 30 ημέρες και 1,3% έναντι 10,2% σε ένα έτος, αντίστοιχα (συμπληρωματικός πίνακας Η· συμπληρωματικό σχήμα Ο). Ενδέχεται να αναφερθεί ότι το NT-proBNP <300 π.μ./μλ. σε σχέση με τέτοιου είδους 300 π.μ. 6% σε σχέση με το 2012, συμπληρωματικά, και σε σχέση με το μερίδιο του χρόνου που αποτελείται από 0,1% σε σχέση με 2,6% σε σχέση με 30 ημέρες και 1,3% σε σχέση με το χρόνο με 10,2% H· дополнительный рисунок O). Σε ασθενείς με συγκέντρωση NT-proBNP <300 pg/ml σε σύγκριση με αυτή κάτω από 300 pg/ml, η θνησιμότητα από κάθε αιτία ήταν 0,8% σε σύγκριση με 7,6% στις 30 ημέρες και 5,9% σε σύγκριση με 26, 6% σε ένα έτος, αντίστοιχα. , και τα ποσοστά θνησιμότητας CV ήταν 0,1% έναντι 2,6% στις 30 ημέρες και 1,3% έναντι 10,2% σε ένα έτος, αντίστοιχα (Συμπληρωματικός Πίνακας Η, Συμπληρωματικό Σχήμα Ο). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H；补 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0.8% 和 7.6% ， 年 分别 为 为 5.9% 和 26.6% ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O ）. Συνιστώμενες πληροφορίες για το NT-proBNP <300 pg/ml σε ≥300 pg/ml όνομα ή 30-ημερομηνία κρούση από όλες τις αιτίες 0,8% και 7,6% προειδοποίηση, 5,9% σε σχέση με 26,6% года, а также сердечно-сосудистую смертность. Ασθενείς με συγκεντρώσεις NT-proBNP <300 pg/mL σε σύγκριση με ≥300 pg/mL είχαν θνησιμότητα από κάθε αιτία 30 ημερών 0,8% και 7,6%, αντίστοιχα, 5,9% και 26,6% εντός ενός έτους και καρδιαγγειακή θνησιμότητα.ήταν 0,1% και 2,6% στις 30 ημέρες και 1,3% και 10,2% σε 1 έτος (Συμπληρωματικός Πίνακας Η, Συμπληρωματικό Σχήμα Ο).
Σωρευτικό ποσοστό θνησιμότητας από όλες τις αιτίες στρωματοποιημένο από την ομάδα πιθανοτήτων Συνεργασία για τη διάγνωση και την αξιολόγηση της καρδιακής ανεπάρκειας (CoDE-HF)
Πραγματοποιήσαμε μια μετα-ανάλυση μεμονωμένων δεδομένων σε επίπεδο ασθενή για να αξιολογήσουμε τη διαγνωστική απόδοση των ορίων NT-proBNP σε περισσότερους από 10 ασθενείς με ύποπτη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια που περιλαμβάνονται σε 14 προοπτικές μελέτες από 13 χώρες που σχεδιάσαμε και εφαρμόσαμε χρησιμοποιώντας NT-proBNP.Το proBNP ως εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων για συνεχείς μετρήσεις.Αναφέρουμε αρκετά σημαντικά ευρήματα.Πρώτον, τα συνιστώμενα όρια της κατευθυντήριας γραμμής για τον αποκλεισμό της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας δεν είναι ομοιόμορφα σε σημαντικές υποομάδες ασθενών.3 Αν και ο γενικός πληθυσμός και αρκετές υποομάδες, συμπεριλαμβανομένων των νεότερων ασθενών και των γυναικών, είχαν καλή απόδοση, οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι γυναίκες είχαν σημαντικά χαμηλότερες αρνητικές προγνωστικές τιμές.Σε ασθενείς με παχυσαρκία ή προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, το ψευδώς αρνητικό ποσοστό κυμαινόταν από έναν στους δέκα έως έναν στους πέντε.Δεύτερον, τα κατώτατα όρια ηλικίας έχουν αποδειχθεί καλά στη διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Ωστόσο, η θετική προγνωστική αξία ήταν χαμηλότερη σε νεότερους ασθενείς.Τρίτον, αν και οι βελτιστοποιημένες αποκοπές NT-proBNP των 100 pg/mL για τον αποκλεισμό της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και 1000 pg/mL για τον καθορισμό της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας έχουν εξαιρετική αρνητική και θετική προγνωστική αξία στο γενικό πληθυσμό, οι ηλικιωμένοι ασθενείς βρίσκονται σε χειρότερη κατάσταση .σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.Προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και παχυσαρκία.Τέλος, αναπτύξαμε και επικυρώσαμε ένα εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων, τη βαθμολογία CoDE-HF, με εξαιρετική διαγνωστική απόδοση σε όλες τις υποομάδες ασθενών.Αυτό το εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων απέκλεισε και απέκλεισε την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με μεγαλύτερη ακρίβεια από οποιαδήποτε μέθοδο που χρησιμοποιεί μόνο τον ουδό NT-proBNP.
Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι σήμερα που αξιολογεί τη διαγνωστική απόδοση του NT-proBNP σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.Όλες οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ήταν προοπτικές και οι τελικές διαγνώσεις έγιναν από μια ομάδα κλινικών ιατρών χρησιμοποιώντας όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες.Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η διαθεσιμότητα δεδομένων σε επίπεδο μεμονωμένων ασθενών σε μεγάλους πληθυσμούς της μελέτης επιτρέπει αξιόπιστη αξιολόγηση της διαγνωστικής απόδοσης όλων των πιθανών ορίων NT-proBNP σε υποομάδες ασθενών, καθώς και την ανάπτυξη και επικύρωση νέων διαγνωστικών κλιμάκων.
Οι περισσότερες εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τη χρήση τιμής αποκοπής NT-proBNP 300 pg/mL για τον αποκλεισμό της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας58 με βάση πολυάριθμες προηγούμενες μελέτες344142 που αναφέρουν αρνητική προγνωστική τιμή 98% σε αυτό το όριο.η διαγνωστική απόδοση σημαντικών υποομάδων ασθενών δεν μπορούσε να αξιολογηθεί.Η μελέτη μας ενέγραψε τρεις φορές περισσότερους ασθενείς από προηγούμενες μετα-αναλύσεις σε επίπεδο μελέτης,3 οι οποίες έδειξαν χαμηλή συνολική αρνητική προγνωστική αξία σε αποκοπή 300 pg/mL με συγκεντρωτική μετα-εκτίμηση 94,6%.Το πιο σημαντικό, η αρνητική προγνωστική αξία ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε βασικές υποομάδες, όπως οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο και παχυσαρκία.Επιπλέον, σχεδόν το 70% των ασθενών είχαν συγκεντρώσεις NT-proBNP πάνω από το σημείο αποκοπής των 300 pg/ml, υπογραμμίζοντας τους περιορισμούς της χρήσης ενός μόνο σημείου αποκοπής στην πράξη.Αν και η χαμηλότερη αποκοπή των 100 pg/mL πέτυχε συνολική αρνητική προγνωστική αξία 98%, είχε κακή απόδοση σε μια σημαντική υποομάδα ασθενών.Επιπλέον, η ηλικία και τα βελτιστοποιημένα όρια για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια έδειξαν ετερογένεια μεταξύ των υποομάδων ασθενών, ειδικά μεταξύ εκείνων που δεν είχαν προηγούμενο ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.Αυτή η ετερογένεια στη διαγνωστική απόδοση προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία καθώς ο πληθυσμός των ασθενών μας γερνάει και έχει περισσότερες συννοσηρότητες.Αυτό εγείρει το ερώτημα εάν οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές θα πρέπει να συνεχίσουν να συνιστούν τη χρήση ομοιόμορφων διαχωρισμών όταν το NT-proBNP επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες κινδύνου και συννοσηρότητες.
Για να βελτιώσουμε την κλινική χρησιμότητα του NT-proBNP, αναπτύξαμε και επικυρώσαμε εξωτερικά την αξιολόγηση CoDE-HF ενός εργαλείου υποστήριξης κλινικών αποφάσεων.Αυτή η βαθμολογία συνδυάζει το NT-proBNP ως συνεχή μέτρηση με απλές αντικειμενικές κλινικές μεταβλητές για να παρέχει μια ατομική αξιολόγηση της πιθανότητας διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Δείχνουμε ότι η διαγνωστική απόδοση της βαθμολογίας CoDE-HF είναι ισχυρή σε υποομάδες ασθενών.Ο CoDE-HF μπόρεσε να αποκλείσει και να αποκλείσει τη διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών από τον βελτιστοποιημένο ουδό NT-proBNP μόνο.Επιπλέον, στην ανάλυση της καμπύλης αποφάσεών μας, διαπιστώσαμε ότι το CoDE-HF έχει υψηλότερο καθαρό όφελος από το NT-proBNP μόνο, σε ολόκληρο το εύρος πιθανοτήτων κατωφλίου.Πιστεύουμε ότι αυτό το συμπέρασμα είναι διαισθητικό, καθώς το NT-proBNP είναι ένας συνεχής δείκτης κινδύνου και η συγκέντρωσή του εξαρτάται από άλλους παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή, όπως ο δείκτης μάζας σώματος, η ηλικία και η νεφρική λειτουργία.434445 Αν και αυτές οι αναλογίες βασίζονται σε προκαθορισμένα κριτήρια απόδοσης, αναγνωρίζουμε ότι αυτοί οι στόχοι ενδέχεται να μην υποστηρίζονται καθολικά και ότι διαφορετικές εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να έχουν διαφορετικές ανοχές κινδύνου.Το πλεονέκτημα της χρήσης εργαλείων υποστήριξης αποφάσεων όπως το CoDE-HF είναι ότι οι κλινικοί γιατροί ή τα ιδρύματα μπορούν να επιλέξουν κριτήρια διαγνωστικής απόδοσης που θα χρησιμοποιηθούν για τη λήψη τοπικών αποφάσεων με βάση τις προτεραιότητές τους και τη διαθεσιμότητα ειδικών για ηχοκαρδιογράφημα ή καρδιακή ανεπάρκεια..
Αναμένουμε ότι το νέο μας εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων, Code-HF, μπορεί να βελτιώσει τη διαλογή ασθενών με ύποπτη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια που παρατηρείται σε διάφορες ιατρικές ειδικότητες και να μεταμορφώσει τη φροντίδα τους, διευκολύνοντας την ακριβέστερη διάγνωση.Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η έγκαιρη και ακριβής βασισμένη σε στοιχεία θεραπεία ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να μειώσει σημαντικά τη θνησιμότητα και τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο και η καθυστέρηση σχετίζεται με χειρότερα αποτελέσματα.46 Επιπλέον, ο CoDE-HF που συλλέγεται τακτικά χρησιμοποιεί μεταβλητές και επομένως μπορεί να ενσωματωθεί στις κλινικές ροές εργασιών ως μέρος της διαδρομής διαλογής του τμήματος επειγόντων περιστατικών για να καταστεί δυνατή η πιο αποτελεσματική αξιολόγηση.Επί του παρόντος, η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας υποβάλλεται σε υπερηχοκαρδιογράφημα κατά την εισαγωγή για να καθοριστεί η θεραπεία τους, αλλά μόνο ένα υποσύνολο ασθενών διαγιγνώσκεται τελικά.2 Το υπερηχοκαρδιογραφία είναι μια σχετικά χρονοβόρα και εντατική μελέτη πόρων Αναμένουμε ότι η χρήση του CoDE-HF για πιο ακριβή και ενημερωμένη χρήση εξειδικευμένων υπηρεσιών όπως το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση κόστους και αποτελεσματικότητα για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης..Επιπλέον, μπορεί να επιτευχθεί εξοικονόμηση κόστους μέσω της εξωνοσοκομειακής θεραπείας ασθενών χαμηλού κινδύνου.Απαιτείται επί του παρόντος μια προοπτική μελέτη για την αξιολόγηση της κλινικής και της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας των διαφορετικών ορίων απόφασης CoDE-HF στην κλινική πράξη.
Αναγνωρίζουμε αρκετούς περιορισμούς.Πρώτον, μπορέσαμε να λάβουμε μεμονωμένα δεδομένα σε επίπεδο ασθενούς για 14 από τις 30 μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια καταλληλότητάς μας, επομένως μπορεί να εισαχθεί μεροληψία επιλογής.Ωστόσο, οι επιλέξιμες μελέτες που δεν συμπεριλήφθηκαν είχαν παρόμοιο επιπολασμό οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ημερομηνίες δημοσίευσης και γεωγραφική κάλυψη και οι πληθυσμοί είχαν παρόμοια δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά με τους πληθυσμούς που συμπεριλήφθηκαν.Δεύτερον, όταν συγκεντρώθηκαν πληροφορίες από πολλαπλές μελέτες, σε ορισμένες μελέτες έλειπαν δεδομένα για ορισμένες μεταβλητές.Για να μεγιστοποιήσουμε τη χρήση των πληροφοριών, χρησιμοποιήσαμε μια ιεραρχική μέθοδο πολλαπλών καταλογισμών.Τρίτον, δεν καταγράψαμε διαδοχικά δεδομένα ΗΚΓ και ακτινογραφίας θώρακα για να τα συμπεριλάβουμε στο μοντέλο μας.Η ερμηνεία του NT-proBNP σε ασθενείς με υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να γίνεται σε συνδυασμό με αυτές τις μελέτες 47 και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί εάν οι μέθοδοι που συνδυάζουν αυτές τις μελέτες μπορούν να βελτιώσουν τις βαθμολογίες CoDE-HF.Τέταρτον, δεν έκαναν όλες οι μελέτες διαγνώσεις χωρίς να ληφθούν υπόψη τα αποτελέσματα του τεστ NT-proBNP.Στην ανάλυση ευαισθησίας μας, όταν αποκλείσαμε δύο μελέτες με μη τυφλό ορισμό, δεν υπήρξε καμία αλλαγή στη διαγνωστική απόδοση.Πέμπτον, η καθιερωμένη διάγνωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας δεν επέτρεψε τη διαφοροποίηση μεταξύ καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης και καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.48 Ο αυξανόμενος επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να εξηγήσει κάποια από την ετερογένεια που παρατηρείται με την ηλικία, αλλά οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης και διατηρημένο EF.Η καρδιακή ανεπάρκεια χρησιμοποιεί τον ίδιο ουδό NT-ProBNP.58 Έκτον, αν και οι περισσότερες μελέτες εγγράφουν σταθερά ασθενείς με οξεία δύσπνοια, ο επιπολασμός της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας ήταν υψηλός και μπορεί να υπήρχε προκατάληψη επιλογής.Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα των συνιστώμενων από τις κατευθυντήριες γραμμές περιορισμών και ορίων ηλικίας NT-proBNP δεν άλλαξε στις αναλύσεις ευαισθησίας, εκτός από μελέτες με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας.Τέλος, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο και η ίδια η διάγνωση έχει εγγενή αβεβαιότητα και ερευνητική μεταβλητότητα.Αυτή η αβεβαιότητα μπορεί να είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει εν μέρει την παρατηρούμενη ετερογένεια στα διαγνωστικά αποτελέσματα.
Έχουμε δείξει ότι η διαγνωστική απόδοση των τιμών αποκοπής NT-proBNP που συνιστώνται στις οδηγίες για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ποικίλλει σε μια σημαντική υποομάδα ασθενών.Έχουμε αναπτύξει και επικυρώσει τη βαθμολογία CoDE-HF, η οποία συνδυάζει το NT-pro-BNP ως συνεχές μέτρο με κλινικές μεταβλητές για τον προσδιορισμό της πιθανότητας οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε μεμονωμένους ασθενείς χρησιμοποιώντας ένα στατιστικό μοντέλο.Αυτό το όργανο υποστήριξης αποφάσεων απέκλεισε με ακρίβεια και απέκλεισε την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και πραγματοποιήθηκε με συνέπεια σε όλες τις υποομάδες.Προς το παρόν απαιτούνται προοπτικές μελέτες για την αξιολόγηση του αντίκτυπου της εφαρμογής αυτού του εργαλείου υποστήριξης αποφάσεων στη χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης και στα αποτελέσματα των ασθενών.
Η διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι δύσκολη επειδή οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν μη ειδικά συμπτώματα.
Οι περισσότερες εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη δοκιμή του Ν-τερματικού προδρόμου νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β (NT-proBNP) για τη διάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.
Η δοκιμή NT-proBNP δεν έχει εφαρμοστεί παγκοσμίως λόγω προβλημάτων με τη διαγνωστική απόδοση σε κλινικά σημαντικές υποομάδες ασθενών.
Οι συνιστώμενοι ουδοί NT-proBNP για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια στις κατευθυντήριες οδηγίες έχουν σχετικά κακή διαγνωστική απόδοση σε σημαντικές υποομάδες ασθενών.
Έχει αναπτυχθεί ένα επικυρωμένο εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων που συνδυάζει το NT-pro-BNP ως συνεχές μέτρο με κλινικές μεταβλητές χρησιμοποιώντας στατιστική μοντελοποίηση.
Αυτό το εργαλείο απέκλεισε και απέκλεισε με μεγαλύτερη ακρίβεια την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια από οποιαδήποτε μέθοδο που χρησιμοποιεί μόνο τον ουδό NT-proBNP και εκτελέστηκε με συνέπεια σε όλες τις υποομάδες.
Όλες οι μελέτες διεξήχθησαν σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και εγκρίθηκαν δεοντολογικά ώστε να επιτρέπεται η ανταλλαγή δεδομένων σε επίπεδο ασθενών για αυτήν την ανάλυση.
Ο κωδικός R και τα ανώνυμα δεδομένα που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη και την επικύρωση της βαθμολογίας CoDE-HF είναι διαθέσιμα στους ερευνητές κατόπιν αιτήματος του εκάστοτε συγγραφέα.